Туберкулёз излечим, при условии строгого соблюдения режима лечения ^{Рекомендовані}

Ежегодно 24 марта в мире отмечается день борьбы с туберкулёзом. По данным ВОЗ, в 2015 году этой болезнью заболели 10,4 миллиона человек, и 1,8 миллиона человек (в том числе 0,4 миллиона человек с ВИЧ) умерли от неё. По оценкам, в 2015 году у 480 тыс. людей в мире развился туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью. 

Украина вошла в пятерку стран мира с самыми высокими показателями распространения мультирезистентного туберкулеза. В Министерстве здравоохранения отмечают: ежегодно в нашей стране выявляется более 8 тысяч больных мультирезистентным туберкулезом. По данным 2014 года, среди новых больных туберкулезом в каждом пятом случае наблюдается устойчивость к противотуберкулезным препаратам. Среди больных, которые повторно привлекаются к противотуберкулезному лечению, у каждого второго выявлена лекарственно-устойчивая форма заболевания.  

В целом по стране ежегодно регистрируется более 30 тыс. новых случаев заболевания туберкулезом и около 8 тыс. смертей от этой болезни.

            Как сообщила заместитель главного врача по медицинскому обслуживанию населения клинической больницы им. А. и О. Тропиных Светлана ПШЕНИЧНАЯ, в Корабельном районе города Херсона, на конец 2016 года на учёте с активным туберкулёзом состояло 138 больных (на 10,3% больше, чем в 2015 году). В течение года было выявлено 97 новых случаев заболевания, что превышает предыдущий показатель на 35, 6%.

По словам специалиста, на сегодня преимущественную долю больных составляют безработные люди трудоспособного возраста – 75%, доля работающих – 11 %.

            – В последние два года в районе отмечается рост заболеваемости. В 2016 году было зарегистрировано на 34% больше новых случаев туберкулёза. В то же время несколько уменьшилась смертность – в 2015 году в районе умерло 17 человек, в 2016 – 12 смертей от туберкулёза. Уменьшился удельный вес деструктивных форм болезни (то есть, сопровождающихся фазой распада). А вот ситуация с ВИЧ-ассоциированным туберкулёзом ухудшается. Среди 97 первично выявленных больных 15 имеют сочетанную инфекцию ТБ/ВИЧ. Ещё три года назад таких больных было 9, – отмечает специалист.

- Светлана Васильевна, как Вы оцениваете, насколько эффективно выявляется туберкулёз специалистами первичного звена? И что для вас является показателем оценки этой работы?

- Основным показателем этой работы является выявление заболевания на ранней стадии. Как я уже отмечала, в 2016 году в районе уменьшилась частота выявления туберкулёза в стадии деструктивного процесса. Также позитивно и то, что 55 % случаев первичного туберкулёза диагностируется в результате активного выявления (целенаправленного скрининга). Увеличилась выявляемость во время профилактических осмотров, в том числе на досимптомной стадии. Нужно отметить, что примерно треть случаев выявления произошло по направлению участковыми и семейными врачами пациентов на проведение сбора мокроты для обнаружения возбудителя туберкулёза путём микроскопического исследования. Достаточно успешно у нас ведётся работа ДОТ-кабинетов (контролируемого амбулаторного лечения больных туберкулёзом). Работает кабинет «Доверие» на базе поликлиники №2, где, кроме консультирования врача-инфекциониста по вопросам ВИЧ-инфекции и АРВ-терапии, осуществляется мультидисциплинарный подход к больным с ко-инфекцией ТБ/ВИЧ.

- Чем обусловлены случаи, когда между плановыми прохождениями флюорографического исследования  у пациента менее чем за год успевает развиться активный туберкулёз?

- Действительно, определённая часть случаев туберкулеза с бактериовыделением развивается в более короткие сроки, чем практически возможны интервалы между повторными флюорографическими обследованиями. Такие случаи связаны чаще всего с особенностями течения заболевания, состояния иммунной системы, другими факторами. Однако это не значит, что нужно чаще проходить рентген-диагностику. Это говорит лишь о том, что очень важно обращать внимание даже на незначительные симптомы и изменения в организме. Так, например, при кашле более 2 недель, нужно обязательно обратиться к врачу для обследования на туберкулёз. Чаще всего вскоре после начала заболевания появляются симптомы: кашель, лихорадка, ночной пот, снижение массы тела. Именно поэтому у многих больных туберкулез распознаётся не во время флюорографических обследований, а раньше – при обращении к участковому терапевту и анализе мокроты.

О ситуации с туберкулёзом в городе рассказала заведующая отделением для взрослых городской противотуберкулёзной поликлиники Любовь БОНДАРЬ-ЗАСЯДЬКО.

По её словам, на конец 2016 года на учёте в городской противотуберкулёзной поликлинике состояло 367 больных с активным туберкулёзным процессом, в том числе 156 человек с сочетанной инфекцией ТБ/ВИЧ. На протяжении года на учёт фтизиатрической службой взято 242 новых больных (на 13 случаев больше, чем в 2015 году). Причём, если в 2015 году из числа впервые выявленных больных случаи ко-инфекции составляли 16,2%, то в 2016 году – 19% от общего количества больных. На протяжении года 9 человек с ТБ/ВИЧ умерли.    

– Если говорить о тенденциях, – продолжает фтизиатр, – к сожалению, с прошлого года мы наблюдаем рост заболеваемости туберкулёзом в городе, который составил 6,2%. Эпидемия туберкулёза сегодня развивается по трём направлениям – её составляющими, помимо типичного туберкулеза, являются химиорезистентный туберкулёз и туберкулёз в сочетании с ВИЧ-инфекцией. Больные, относящиеся к этим группам, имеют более неблагоприятный прогноз, их лечение вызывает определённые трудности.

- В отношении туберкулёза с лекарственной устойчивостью – вопрос примитивный, но важный: в чём причина и что делать?  

- Рост случаев химиорезистентного туберкулёза обусловлен двумя основными причинами: улучшение ранней выявляемости и более широкое применение молекулярно-генетического метода диагностики, а также преждевременное прекращение пациентами лечения или не следование схеме приёма препаратов. По данным нашей службы, на конец года на учёте состояло 203 человека с химиорезистентным туберкулёзом – это  практически 60% от общего числа больных. Среди впервые выявленных больных почти четверть составляют случаи с первичной медикаментозной устойчивостью. Нужно сказать, что есть два пути заболевания туберкулёзом с лекарственной устойчивостью. Первый – в случае неправильного использования противотуберкулезных препаратов, второй – заражение от пациента, страдающего химиорезистентным туберкулёзом. Симптоматика лекарственно-устойчивого туберкулёза ничем не отличается от симптоматики обычного чувствительного (восприимчивого к лекарствам) туберкулеза. Что же касается излечения от туберкулёза с лекарственной устойчивостью, оно занимает намного больше времени и требует использования препаратов второй линии, которые стоят дороже и вызывают больше побочных эффектов. Поэтому важно доводить до конца лечение, соблюдать все медицинские предписания.      

- Любовь Викторовна, мировая практика не поддерживает лечение больных ТБ в стационаре, Что Вы думаете об этом? И если говорить конкретно о нашем регионе, на Ваш взгляд, есть необходимость менять подходы к лечению туберкулёза?  

- Действительно, согласно современным стандартам ВОЗ (и это также предусмотрено документами МЗ Украины), пациенты без бактериовыделения могут лечиться в амбулаторных условиях. Даже бациллярные больные уже через три недели после начала лечения в большинстве случаев перестают представлять угрозу для окружающих и могут переходить на амбулаторный режим. Но для реального расширения возможностей амбулаторного лечения в наших условиях, необходимо улучшение материальной базы фтизиатрической службы – как минимум решение транспортных вопросов, чтобы медперсонал смог ежедневно посещать больного на дому, доставлять лекарства, контролировать их приём, консультировать. То есть, нужны материальные ресурсы, чтобы создать условия для организации стационаров на дому. Конечно, отказаться от стационарной помощи как от формы лечения – мы не можем, и не стоит, поскольку есть категория больных, нуждающихся в такой помощи, в том числе детоксикационной терапии и т.д. Но улучшить условия пребывания больных в стационаре и, самое важное, обеспечить надлежащий инфекционный контроль – безусловно, необходимо. Кроме того, нужно не забывать о социальной поддержке, формировании мотивации у больных к лечению. Отмечу, что благодаря поддержке Глобального фонда, сегодня в городе ведётся патронаж больных с мультирезистентным туберкулёзом (медицинские работники доставляют на дом медикаменты, контролируют их приём, дважды в месяц доставляют продуктовые наборы). Городские власти тоже на протяжении 2016 года оказывали поддержку больным туберкулёзом, проходящим контролируемое лечение в ДОТ-кабинетах, расположенных в поликлиниках общелечебной сети.  

- Анализируя показатели по лечению туберкулеза, Вы можете сказать, сколько впервые выявленных случаев и случаев мультирезистентного туберкулеза излечиваются?  

Согласно рекомендациям ВОЗ, необходимо вылечить минимум 85% больных чувствительным ТБ и 75% больных с устойчивыми формами ТБ. Однако, по различным данным, в Украине достаточно низкая эффективность лечения среди впервые выявленных больных – составляет 62%, а среди больных мультирезистентным туберкулёзом –  34%. Причины называются следующие – отсутствие системы формирования приверженности лечения, высокий уровень стигмы, безответственное отношение больных к лечению.

- По Херсону показатели излечиваемости достаточно неплохие. Если говорить о впервые выявленных больных – излечивается более 70% . Среди больных мультирезистентным туберкулёзом излечиваемость достигает 85%, что, видимо, обусловлено целенаправленностью работы с данной группой больных, наличием социальной поддержки и сопровождения. Среди пациентов, проходящих лечение в ДОТ-кабинетах, успешность лечения составляет 100%.  Я ещё раз хочу акцентировать: туберкулёз излечим, при условии строгого соблюдения режима лечения. Практика показывает, что большинство неудач лечения связано именно с тем, что пациенты просто прерывают лечение. Это в свою очередь приводит к выработке микобактериями устойчивости к противотуберкулёзным препаратам, что делает лечение более длительным, дорогим и менее успешным.

- Какая ситуация по заболеваемости среди детей и подростков?  

- В 2016 году в городе было выявлено 8 случаев заболевания туберкулёзом в этой группе – заболели 4 ребёнка и 4 подростка. В основном это дети, которые заразились в семьях от взрослых, болевших туберкулёзом. Нужно сказать, что не последнюю роль здесь играет недобросовестное отношение взрослых, которые, возможно, не обеспечили разобщение ребёнка с больными активным туберкулёзом, либо не были соблюдены правила инфекционного контроля в помещении, необходимой гигиены. Говоря сегодня о проблеме туберкулёза в аспекте детей, мне хотелось бы предостеречь родителей, чтобы они ни в коем случае не отказывались от проведения туберкулиновых кожных проб. Потому как ранняя диагностика заболевания у детей основана именно на постановке реакции Манту. Также важно понимать, что главную роль в профилактике туберкулёза играет вакцинация детей вакциной БЦЖ.

- Обеспечены ли пациенты лекарствами? Прежде всего, я имею в виду доступность и достаточность препаратов для больных с мультирезистентной формой туберкулеза?

 - Да, необходимыми препаратами для лечения туберкулёза, в том числе химиорезистентного, наша служба сегодня обеспечена.

- Что, всё-таки, является основными барьерами в улучшении ситуации в городе?

- Сегодня только медики не смогут ликвидировать туберкулёз, поскольку это социальная болезнь, и определённо есть зависимость уровня заболеваемости от экономического положения страны и социальной обстановки. Усугубляет ситуацию также неосведомлённость людей, недостаточная образованность в данных вопросах, невнимательное отношение к своему здоровью… возможно, моральный уровень в обществе также поддерживает эту проблему.

Беседовала Татьяна Кондакова